¡Tengo palpitaciones! ¿A quién debo acudir?

HolterLas palpitaciones son una presentación común en la práctica clínica general y una razón frecuente de consulta cardiológica, aunque dependiendo de los síntomas, muchas veces el paciente no sabe identificar si el problema es cardiológico, digestivo o de que origen y es el médico internista el que identificará el problema.

Las palpitaciones suelen causar angustia y ansiedad considerables en el paciente; sin embargo, con frecuencia las palpitaciones son benignas. Menos de la mitad de los pacientes con palpitaciones padecen arritmias y no todas las arritmias identificadas son de importancia clínica o pronóstica. También existe una elevada incidencia de trastornos de ansiedad en los pacientes que se presentan con palpitaciones.

La habilidad del médico consiste en identificar pacientes con una anormalidad del ritmo cardíaco significativa que puedan beneficiarse con el tratamiento o tengan riesgo de un resultado adverso. En la consulta del médico internista, esto puede lograrse luego de elaborar una historia clínica completa y con su correspondiente electrocardiograma de reposo.

¿Qué tiene realmente el paciente que acusa palpitaciones?

Palpitaciones se refiere a la percepción anormal de los latidos cardíacos y no necesariamente implican taquicardia sino que podrían indicar una bradicardia, una irregularidad o una sensación pulsátil inusual. Los pacientes usualmente utilizan correctamente este término en su más amplio sentido y, por lo tanto, es crucial identificar lo que realmente quieren decir.

Las palpitaciones son un síntoma y no son necesariamente causadas por una arritmia, como frecuentemente presuponen los médicos sin haber confeccionado una historia clínica adecuada. A veces se quiere decir algo totalmente distinto, por ejemplo molestia en el pecho.

A continuación, es necesario explorar la frecuencia cardíaca cuando se producen las palpitaciones. Una frecuencia ‘demasiado rápida’ podría indicar más una taquiarritmia. Se ha indicado que las palpitaciones regulares tienen mayor probabilidad de estar asociadas con una arritmia que las irregulares. Las irregularidades cortas, como latidos omitidos, sensaciones de aleteo o latidos adicionales, con frecuencia se deben a ectopia. Conocer la duración y la frecuencia de las palpitaciones es valioso para comprender el impacto en la vida del paciente, más que para identificar una etiología en particular.

La mayoría de los pacientes refiere el comienzo de las palpitaciones como repentino, pero son menos los que pueden recordar su finalización. Sin embargo, el modo de finalización puede brindar indicios valiosos. Por ejemplo, los pacientes con taquicardias supraventriculares paroxísticas con frecuencia pueden recordar la finalización repentina de sus palpitaciones.

Es importante averiguar las circunstancias en las cuales ocurren las palpitaciones. ¿Suceden cuando el paciente está en reposo o, más significativamente, cuando trabaja? Las palpitaciones durante el ejercicio son alarmantes. ¿Pueden producirse al ingerir alimentos o bebidas fríos o interrumpirse al toser o mantener la respiración? El primer caso puede hallarse a veces en el aleteo auricular mientras que el segundo caso sugeriría una taquicardia reentrante AV, aunque el diagnóstico definitivo lo dará el electrocardiograma o en todo caso el Holter electrocardiográfico.

¿Existen síntomas asociados?

Los síntomas presincopales y los desmayos asociados son síntomas de alarma que es necesario investigar. Es importante agregar que las arritmias serias suelen presentarse con síncope y puede no haber síntomas previos. En particular, es necesario que un médico con experiencia evalúe cuidadosamente el síncope recurrente inexplicable, el síncope que causa lesión y el síncope durante el ejercicio.

La falta de aire puede ser un signo de taquiarritmia. En ocasiones podría incluso indicar una descompensación en forma de insuficiencia cardíaca, la cual puede observarse, por ejemplo, en pacientes con fibrilación auricular y una respuesta ventricular rápida. Es necesario distinguirla de una falta de aire corta, que a veces pueden experimentar los pacientes con ectopia.

El dolor de pecho también puede estar asociado con palpitaciones. Algunos pacientes podrían tener una enfermedad coronaria de base, pero una frecuencia cardíaca muy rápida puede causar una molestia en el pecho incluso en pacientes con corazones de estructura normal.

Atención con los factores precipitantes:

Los factores del estilo de vida pueden contribuir a las palpitaciones o ser la causa de las mismas. La elevada ingesta de cafeína y el abuso de alcohol influyen en la frecuencia cardíaca y aumentan la probabilidad de ectopia. También se ha relacionado al consumo de alcohol con un aumento del riesgo de fibrilación auricular.

Lamentablemente, el uso de drogas ilegales es alto, especialmente en la generación más joven. En su mayoría, estas drogas pueden causar palpitaciones e incluyen, en particular, éxtasis, anfetaminas y cocaína.

Se han asociado antecedentes de problemas de salud mental, como ansiedad, depresión y trastornos de somatización con palpitaciones, las cuales no necesariamente son causadas por arritmias. Esto merece explorarse en más detalle con el paciente. Los pacientes con problemas de salud mental frecuentemente terminan recibiendo un cóctel de fármacos que prolongan el QT, al igual que los pacientes que reciben medicación de reemplazo por drogadicción.

Los medicamentos de venta bajo receta, como los agonistas beta, las teofilinas, la levotiroxina y los bloqueadores de los canales de calcio, por nombrar sólo algunos, pueden causar palpitaciones.

Con respecto a medicamentos, es necesario prestar particular atención a los antiarrítmicos de clase I, que tienen un efecto proarrítmico, y siempre se deben investigar cuidadosamente los nuevos síntomas en pacientes que reciben estos medicamentos.

Por último, existe una lista casi interminable de medicamentos que prolongan el intervalo QT del electrocardiograma y pueden dar lugar, aunque rara vez, a taquicardia ventricular polimórfica muy seria en individuos propensos. En particular, los médicos deben identificar a los pacientes que toman varios fármacos que prolongan el QT.

Importancia de los antecedentes familiares

Una historia clínica detallada es importante y puede ayudar a alertar al médico ante una afección cardíaca potencialmente hereditaria. En primer lugar, es necesario interrogar sobre cualquier afección cardíaca conocida en los familiares cercanos. Aquí se hace hincapié en enfermedades del músculo cardíaco, fibrilación auricular de comienzo temprano y enfermedad coronaria prematura, aunque en la mayoría de los casos, los pacientes si bien pueden saber que alguno de sus familiares sufre “del corazón”, no conocen el diagnóstico preciso. El uso de un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) en una persona joven podría indicar una patología de los canales iónicos.

En segundo lugar, es necesario explorar el problema de muerte cardíaca súbita (MCS) en la familia del paciente. Las muertes antes de los 40 años son significativas, debido a que la probabilidad de una muerte por arritmia causada por una afección cardíaca hereditaria aumenta muchísimo más en comparación con pacientes ancianos que usualmente fallecen por enfermedad coronaria. La gran mayoría de las afecciones cardíacas hereditarias son autosómicas dominantes y, por lo tanto, los antecedentes pueden enfocarse en los familiares de primer grado. Lamentablemente, hasta un pasado no tan reciente, la MCS no siempre podría haberse reconocido como tal. Por lo tanto, se recomienda formular en primer lugar una pregunta amplia: ¿hubo alguna muerte súbita inexplicable en su familia? También se deberá preguntar sobre accidentes fatales como por ejemplo accidentes de tránsito y ahogados, que podrían enmascarar una MCS.

Se cree que hasta uno de cada tres pacientes con epilepsia está mal diagnosticado. En cambio, muchos de ellos padecerán convulsiones reflejas, las cuales pueden ser causadas por arritmias. Por lo tanto, se deberá incluir una pregunta sobre antecedentes familiares de epilepsia y muerte súbita inesperada en epilepsia.

Examen y pruebas complementarias sencillas

La mayoría de los pacientes que concurren al médico clínico por palpitaciones no presenta síntomas durante la consulta. Sin embargo, en el paciente sintomático ocasional, es fundamental establecer si el paciente presenta compromiso hemodinámico.

En el paciente asintomático, el examen físico con frecuencia es normal durante la consulta. Es importante evaluar la frecuencia y el ritmo cardíaco así como también la presión arterial. La presencia de signos de insuficiencia cardíaca, ruidos cardíacos anormales y soplos indican cardiopatía estructural. Ocasionalmente, pueden observarse características de tirotoxicosis y anemia.

Los análisis de sangre, que deberán incluir hemograma completo, función tiroidea y electrolitos, son esenciales para excluir anemia, disfunción tiroidea y alteración de los electrolitos.

electrocardiografoEl electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones es muy importante y puede ser más útil que un ECG de 24 horas, aunque con frecuencia puede no aparecer la arritmia en este; una opción, si se tiene un electrocardiógrafo con pantalla, es observar durante unos minutos el trazado en forma continua. Es sorprendente cuántos pacientes son derivados sin un ECG de 12 derivaciones pero a los que se realizó un monitoreo Holter.

El ECG de 12 derivaciones en reposo puede proporcionar indicios valiosos sobre cardiopatía estructural, como por ejemplo infarto de miocardio (IM) previo o hipertrofia ventricular izquierda. Las anormalidades de conducción y repolarización también pueden indicar a los médicos la presencia de arritmia. Ocasionalmente podría hallarse un bloqueo completo o un bloqueo AV de segundo grado.

Es importante agregar que algunas anormalidades significativas en el ECG son bastante sutiles.

el-electrocardiogramaAnormalidades que deben buscarse en el ECG:

  • Fibrilación auricular
  • Bloqueo AV de segundo y de tercer grado
  • Signos de infarto de miocardio previo
  • Hipertrofia ventricular izquierda y patrones de sobrecarga del ventrículo izquierdo
  • Bloqueo de rama izquierda
  • Inversión anormal de la onda T y cambios en el segmento ST
  • Signos de preexcitación (intervalo PR corto y ondas delta)
  • Intervalo QTc anormal y morfología de la onda T

En todos aquellos pacientes en los que haciendo el electrocardiograma de reposo no esté claro el diagnóstico, un monitoreo Holter definitivamente será de gran ayuda. El objetivo es correlacionar los síntomas del paciente con un trazado ECG. Por lo tanto, es necesario que el período de registro sea compatible con la frecuencia de los síntomas. A menudo, los registros de 24 horas no alcanzan para capturar los síntomas del paciente y, por lo tanto, el beneficio diagnóstico es muy bajo. Por norma, es necesario que los pacientes experimenten síntomas por lo menos tres a cuatro veces al día para que el Holter de 24 horas sea una elección acertada. El registro de un período asintomático tiene escaso valor y puede fácilmente llevar a una falsa tranquilidad. Para síntomas poco frecuentes, un sistema de registro en bucle es una mejor elección ya que permite períodos de registro más prolongados y puede ser activado por el paciente.

Estratificación del riesgo:

Una vez realizados los pasos previos, es posible realizar la estratificación del riesgo. Como ya se mencionó, la mayoría de los pacientes con palpitaciones no tiene arritmia o la arritmia no es clínicamente significativa. La estratificación del riesgo deberá ayudar a identificar, en los pacientes que sufren palpitaciones, la cohorte con mayor probabilidad de tener una arritmia significativa y es necesario investigarla cuidadosamente.

En primer lugar, los pacientes con cardiopatía estructural conocida, como Infarto miocárdico previo, insuficiencia cardíaca, miocardiopatía, cardiopatía congénita y valvulopatía, claramente necesitan otras pruebas complementarias. Esto también se aplica a pacientes cuyos antecedentes revelan características que indican arritmia o síntomas asociados significativos.

Las señales de alarma en los antecedentes son las palpitaciones durante el ejercicio o las palpitaciones con síncope asociados.

En segundo lugar, es necesario realizar una evaluación cuidadosa en los pacientes en los que se detectan anormalidades significativas En segundo lugar, es necesario realizar una evaluación cuidadosa en los pacientes en los que se detectan anormalidades significativas. En segundo lugar, es necesario realizar una evaluación cuidadosa en los pacientes en los que se detectan anormalidades significativas en el ECG.

Si bien un ECG normal en reposo no excluye arritmias significativas, hace que una arritmia con riesgo de vida sea muy improbable.

En tercer lugar, los pacientes con antecedentes de muerte cardíaca súbita o con un familiar en primer grado afectado por una cardiopatía hereditaria deberán considerarse como señales de alarma y muy probablemente requieran ser vistos por un especialista en electrofisiología.

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